|
Название типографии
Адрес
Телефон
|
Форма 103
Типовая межотраслевая форма №3
Утверждена постановлением Госкомстата
России от 28.11.1997г. №78
|
ПУТЕВОЙ ЛИСТ АВТОМОБИЛЯ ____ № _____ от ___.___.201__г.
Марка автомобиля ___________ Гос. Номер _____________________
Автомобиль исправен, выезд разрешен
Показания спидометра _____________ км.
Механик __________________ (_____________________)
Автомобиль в технически исправном состоянии принял
Удостоверение ____________________
Водитель ____________________ (_____________________)
В распоряжение ____________________________________________
Адрес подачи ______________________________________________
Время выезда ___.___час.
Диспетчер ____________________ (_____________________)
Марка топлива ______
Выдано _____ литров Остаток при выезде ______ литров
Остаток при возвращении ______ литров
Расход по норме _____ литров Фактический ______ литров
Экономия _____ литров Перерасход ______ литров
Время прибытия ___.___час.
Показания спидометра на конец дня _______________ км.
Автомобиль сдал __________________ (_____________________)
Автомобиль принял __________________ (_____________________)
МП
|
Время выезда
|
Наименование работы, место назначения, № заказа
|
Время возвра- щения
|
Пройде- но км.
|
ФИО лица использовав- шего автомо- биль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты работы автомобиля за смену:
Всего часов ___.___ час Пройдено _______ км.
